손해 배상 합의서

                손해 배상 합의서

                                                 ( 한 자 )

(갑) 1. 주소 :                                     성 명                 ⃝    ⃝인

       2. 주소 :                                     성 명  ⃝                  ⃝ 인

      

       3. 주소 :                                     성 명  ⃝                   ⃝인

   

              위 0 0 0 는 무능력자로 법정대리인0 0 0 가

                                                                     대리함.0 0 0 인 

     (을)회사명(            )       ⃝     ⃝   지사

                                                 지사장   ⃝   ⃝인

             (한   자)

    배상금                                ￦

          

 피해자주소 :                               성 명 ⃝   ⃝   ⃝

          

           20    .     .     .           도       군(시)       동       번지

                                            사망

⃝⃝⃝에서 발생된 ⃝⃝⃝사고로 위 피해자가      한데 대하여 (갑)과 (을)은 상호

                                            부상

공정하고 자유로운 입장에서 아래와 같이 합의하고 이를 증명하기 위하여 본 합의

서 2통을 작성, 서명날인 후 각각 1통씩 보관한다.

 아          래

                                                                치료비

 (을)은 (갑)에게 위 사고로 인한 손해배상금(           및 위자료 포함)으로 위 금

                                                                장례비

 원을 지급하고 (갑)은 (을)을 상대로 일체의 민․형사상 청구권을 포기한다.

 

출처 : 집현전법률사무소  무료전화(0505-581-1028)