구 속 적 부 심 사 청 구 서
피 의 자：
생년월일：20 년 월 일생
주 소：
위 피의자에 대한 법률위반 사건에 관하여 귀원에서 월 일자로 발부한 구속영장에 의하여 구치소(유치장)에 수감중인바, 구속적부심사를 청구하오니 청구취지와 같이 결정하여 주시기 바랍니다.
청 구 취 지
피의자 의 석방을 명한다.
라는 결정을 구합니다.
청 구 이 유
1．피의사실 인정 여부：인정( ), 불인정( )
2．이 건 구속이 잘못되었다고 생각하는 이유：
3．구속후의 사정변경(합의, 건강악화, 가족의 생계곤란 등)：
4．기타：
. . .
위 피의자 인
전 화：( ) ―
○○○○법 원 ○○지 원 귀중